自贡市城镇职工医保政策宣传
(根据自府发〔2018〕17号整理)
一、参保范围
(一) 所有用人单位及其从业人员应按规定参加城镇职工基本医疗保险。
灵活就业人员可以个体身份参加城镇职工基本医疗保险，居民基本医疗保险参保人员在当年待遇期满后可转为灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。
用人单位，是指本市行政区域内机关事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
二、 参保方式和转移接续
(一) 参保可按统账结合或单建统筹方式。按统账结合方式参保的建立个人账户，按单建统筹方式参保的不建立个人账户。
(二) 统账结合和单建统筹参保方式可以相互转换。单建统筹转统账结合方式的，从办理次月起划拨个人账户。参保人员可以选择是否补缴以前年度单建统筹与统账结合的差额，若补缴，以转换当年单建统筹与统账结合方式缴费差额为标准计算补缴金额。
(三) 城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险可以相互转换。其中，居民基本医疗保险参保人员在当年待遇期满后方可转为灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。
(四) 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，只转个人账户，不转统筹基金，缴费年限累计计算。达到法定退休年龄时，在本市范围内实际缴费年限达到我市最低缴费年限规定的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险3个月以内办理转移接续并补缴中断期间基本医疗保险费的，不设待遇享受等待期；超过3个月办理转移接续的，自办理转移手续之日起满12个月后方能使用统筹基金。
(五) 参保人员与用人单位签订、终止或解除劳动合同时，用人单位或参保人员应及时到社会保险经办机构结清相关费用，办理变动手续。参保人员死亡，其单位或亲属应及时到社会保险经办机构办理医疗保险待遇终止手续。
三、 基本医疗保险基金缴纳
(一) 统账结合方式参保的缴费费率为9.5%（单位7.5%，个人2%），单建统筹方式参保的缴费费率为6%。随着经济发展和基金运行状况，缴费费率可作相应调整。
灵活就业人员按年度缴纳基本医疗保险费。以统账结合方式参保的缴费费率为9.5%，以单建统筹方式参保的缴费费率为6%。
(二) 基本医疗保险设置最低缴费年限。以2010年9月30日为基准日，基准日前男满50岁以上（含50岁），女满40岁以上（含40岁）的，其最低缴费年限为15年；男50岁以下，女40岁以下的，最低缴费年限为20年。基准日前后的缴费年限累计计算。
未能一次性全额补足基本医疗保险费的，也可以逐年缴费，待全额缴足最低缴费年限后，可享受退休人员医疗保险待遇。
企业破产关闭时，对因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，以清算时伤残职工领取的伤残津贴为基数，按照规定的缴费比例清算至法定退休年龄。
(三) 参保人员应连续足额缴纳基本医疗保险费，一旦中断缴费，将停止本人享受有关医疗保险待遇。中断缴费6个月以内（含6个月）的，补缴基本医疗保险费和滞纳金后，可连续计算缴费年限，享受基本医疗保险个人账户待遇但不享受中断缴费期间的住院统筹基金待遇；中断缴费6个月以上的，不补缴中断期间的基本医疗保险费，自重新续保缴费之日起满12个月后方能使用统筹基金，其中断前的缴费年限可合并计算。
(四) 参加基本医疗保险的单位及其人员均应参加补充医疗保险。
四、 基本医疗保险待遇
(一) 以统账结合方式参保的，个人账户按以下比例进行划拨
1.在职人员(含灵活就业在职人员）按本人当年缴费基数的2.6%划拨。
2.退休人员（含灵活就业退休人员）按本人上年度退休费的2.8%划拨。
(二) 随用人单位新参保的人员，从参保缴费次月起可使用统筹基金。新参保的灵活就业人员从参保缴费之月起12个月后方可使用统筹基金。
(三) 统筹基金最高支付限额
参保人员在一个自然年度内统筹基金累计支付医疗费用的最高限额为上一年度自贡市职工年平均工资的6倍左右（含统筹支付和大病基金）。年度最高支付限额由市人力资源社会保障局根据基金运行情况和经济发展水平调整后公布。
(四) 起付线标准及报销比例
1.三级甲等综合医疗机构为1000元，三级甲等专科医疗机构和三级乙等综合医疗机构为800元，二级医疗机构为600元，一级及未定级医疗机构为400元，以社区卫生服务机构为唯一登记注册执业的医疗机构及乡镇卫生院为200元；市内三级中医医疗机构为700元，二级中医医疗机构为500元，一级及未定级中医医疗机构为300元。因精神疾病在精神病院或精神科住院治疗的患者、恶性肿瘤放化疗患者，一个自然年度内个人只支付一次起付金。以后年度起付金标准由市人力资源社会保障局和市财政局根据我市职工年平均工资增长等相关因素研究提出方案并报市政府批准后执行。
2.市内日间手术医疗费用按住院医疗费用报销，参保患者不负担起付金额，具体办法另行制定。
3.参保人员住院医疗费用超过起付标准以上、最高支付限额以下的符合报销部分，按以下比例报销：
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医院等级 |
在职人员报销比例 |
退休人员报销比例 |
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三级医院 |
82% |
86% |
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二级医院 |
83% |
87% |
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一级及未定级医院 |
84% |
88% |
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社区及乡镇卫生院 |
85% |
89% |
(五) 分级诊疗原则
1.经上级定点医疗机构治疗后转入下级定点医疗机构的，不再承担起付线费用，经下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构，且办理了转诊转院手续的，只负担与转入医疗机构当次起付线标准之差的费用。
2.未办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构就诊的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，报销比例降低10%，其中，70周岁及以上的参保患者报销比例降低5%。
(六) 异地住院医疗费报销
1.异地居住的退休人员和因工作需要长驻外地的参保人员，可办理异地安置手续，异地安置手续原则上一年内不予变更。异地安置人员在居住地定点医疗机构就诊，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用按市内住院政策报销。
2.参保人员因病情和定点医疗机构条件所限，确需转到自贡市以外的医院住院治疗的，应执行逐级转诊制度，并办理转院手续。其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付10%，余下部分再规定报销。
3.除异地安置和已办理转诊转院手续外出就医的参保人员，在异地发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付15%，余下部分再按规定报销。
(七) 特殊病种的报销
1.符合特殊病种治疗发生的基本医疗保险报销范围的门诊特殊病种医疗费用，由统筹基金支付80%，个人负担20%，一个年度内不论本人申报了几个特殊病种，统筹基金支付最高限额为1300元/人。今后可根据统筹基金的收支情况对最高限额进行调整。
2.需长期门诊治疗的慢性肾功能衰竭透析治疗等疾病发生的门诊医疗费用，按住院费用进行报销，参保人员一个年度内承担一次起付金。具体病种范围和报销办法由市人力资源社会保障局另行制定。
(八) 高值医用耗材的报销
参保人员需使用纳入基本医疗保险支付范围的一次性医用材料、人工器官、体内植入材料等发生的费用，实行限额报销，报销标准由市人力资源社会保障局另行制定。
(九) 门诊抢救期间死亡情况
凡符合规定的范围并在门诊抢救期间死亡发生的医疗费用，按照住院报销标准进行报销。
(十) 以下情形不能在基本医疗保险基金报销
1.应当从工伤、生育保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.国家和省、市规定的其他不予支付的项目（如性病、不孕不育、美容整形、酗酒等）。
（十一）参保职工在本市或市外同时参加居民医疗保险、职工医疗保险的、生育保险的，保险待遇期有重复的，不重复享受保险待遇。
五、 附则
（一） 本办法所指医疗保险年度和自然年度为公历1月1日至12月31日。
（二） 本办法自2018年8月1日起施行，有效期5年。《自贡市人民政府印发〈自贡市城镇职工基本医疗保险办法〉的通知》（自府发〔2016〕17号）同时废止。
